Cistitis Enfisematosa

Cistitis Enfisematosa

Caso clínico y revisión de literatura

Caso Clínico:

Mujer de 77 años que presenta como antecedentes personales ser alérgica a penicilina, hipertensión arterial, accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, demencia, osteoporosis y prótesis de cadera. Se encontraba ingresada en la unidad de sangrados digestivos por cuadro de hemorragia digestiva alta como consecuencia de esofagitis grado D demostrada en endoscopia.

A la exploración presentaba un dolor abdominal difuso, más acentuado en hipogastrio mitigado por el tratamiento analgésico. No presenta cuadro febril ni pneumaturia.

Analíticamente presentaba leucocitosis con desviación a la izquierda, aumento de niveles de PCR, y el resto de datos analíticos dentro de cifras normales. El sedimento urinario se encontraba alterado con piuria intensa, eritrocitos incontables campo y bacteriuria intensa. Se solicitó urocultivo cuyo resultado fue positivo para E. Coli.

En la radiología simple del aparato urinario no se determinan hallazgos patológicos. Debido a la persistencia del cuadro abdominal se solicitó TAC abdominopélvico, que informó de la existencia de gas en la luz de la vejiga e infiltrando las paredes de la misma, sin evidenciarse proceso inflamatorio o neoplásico que justifique fistulización enterovesical. Con el diagnóstico de cistitis enfisematosa se procedió al cateterismo vesical obteniendo orina de aspecto purulento. Se instauró tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.El cuadro empeoró en poco tiempo, con empeoramiento analítico: aumento de la cifra de leucocitos, alteraciones hidroelectrolíticas y de la función renal. La paciente hizo un cuadro de septicemia con fracaso multiorgánico y muerte.

Descripción de la Patología y Resultados

1. La cistitis enfisematosa es una rara entidad infecciosa que se caracteriza por la presencia de gas en la luz y paredes de la vejiga.
2. Los pacientes en los cuales ocurre dicho cuadro suelen ser mujeres añosas, con patología de base, principalmente diabetes Mellitus, que es la entidad más relacionada con la cistitis enfisematosa. Pero existen otros factores que, aunque en menor medida, también pueden estar en relación, tales como las infecciones recurrentes del tracto urinario, los estados de inmunodepresión, vejigas neurógenas, divertículos vesicales, éstasis urinario y transplantados renales.
3. En el caso de la cistitis enfisematosa, la producción del gas se debe a la presencia de gérmenes que fermentan la glucosa presente en orina, generando dióxido de carbono. Al tratarse en la mayoría de los casos de pacientes diabéticos, las concentraciones de glucosa en orina están elevadas. Por otra parte, en pacientes no diabéticos, el sustrato bioquímico para la fermentación y la formación del gas puede ser la lactosa y albúmina.
4. El germen que con más frecuencia produce gas al infectar el aparato urinario es E. Coli, pero otros microorganismos pueden causar dicha patología, tales como Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneaumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, streptococos, Nocardia, Clostridium perfringens y Candida albicans.
5. La presentación clínica es inespecífica, desde sintomatología de infección del tracto urinario leve, hasta presentarse como peritonitis y shock séptico. En la mayoría de estos pacientes suelen aparecer síntomas de carácter irritativo propios de las infecciones urinarias y dolor abdominal. Un dato importante en la anamnesis es la presencia de pneumaturia.
6. Los datos clínicos son insuficientes a la hora de obtener un diagnóstico en estos pacientes y son las imágenes radiológicas la clave para llegar al mismo. Una radiografía simple del aparato urinario puede demostrar la presencia de gas en el interior de la vejiga, pero es poco específica. En esta patología la utilidad de la ecografía es baja, aunque puede demostrarse un incremento en el grosor de las paredes vesicales. La resonancia magnética también es de poca utilidad, ya que la presencia de gas da lugar a la formación de falsas señales. Es la TAC la principal prueba diagnóstica, pudiendo apreciar la presencia de gas en la luz de la vejiga y en la mayoría de los casos, infiltración de las paredes vesicales por el gas.

A. Radiografía simple de abdomen donde se objetiva un patrón de gas lineal con forma redondeada en la pelvis (flechas). B. Ecografía pélvica, muestra múltiples focos ecogénicos con artefactos de reverberación, compatibles con gas. C. TAC a nivel de la pelvis muestra gas en la pared vesical. 

Diagnósticos diferenciales: Fistulas vesicales (en relación con neoplasias, radioterapia, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis); traumas, procesos infecciosos, iatrogenia.

Tratamiento: Una vez obtenido el diagnóstico, la cistitis enfisematosa requiere un tratamiento antibiótico agresivo, en principio de carácter empírico basado en los principales gérmenes relacionados, y a posteriori en función del resultado del urocultivo. Será preciso también colocar un catéter vesical para drenaje urinario.  El tratamiento consiste en un adecuado control glucémico, antibioterapia intravenosa y drenaje vesical.

Complicaciones: El pronóstico es generalmente bueno, salvo en un 10-20% de los casos, en los que se requiere tratamiento quirúrgico por la aparición de complicaciones. Las complicaciones mas frecuentes son: extensión del proceso infeccioso hasta uréter y parénquima renal, perforación vesical, shock séptico y muerte. 

Bibliografia:

• Actas Urol Esp v.32 n.9 Madrid oct. 2008

• http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&ti=349831

• http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-48062008000900016&script=sci_arttext

• http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06142009000500009